注：1、此表由本人填写，分工会审核；

2、登记对象是：家庭成员患重大疾病、遭受各类灾害、重大意外事故造成家庭生活特别困难的、单亲职工负担子女生活和就学一方生活困难及其他特殊困难需提供帮助的；

3、此表一式两份。